Tutti i campi sono obbligatori. Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Codice Fiscale: Indirizzo di residenza (es: Via Roma n.22) Comune di residenza Provincia CAP Telefono Indirizzo email Tipologia PazienteParenteCaregiverMedicoSanitario Patologia Apnee NotturneApnee Notturne e BPCOApnee Notturne e AsmaBPCOInsonnia Struttura Ospedaliera – Città Anno inizio trattamento Con dispositivo CPAPA-CpapBipapMADNessuno CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI NON SENSIBILI AD USO ISTITUZIONALE Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 del predetto decreto presto il mio consenso all’intero trattamento dei propri dati personali necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell’Informativa. Dichiaro di aver preso visione del documento sulla Privacy Policy e di conoscere, accettare e rispettare lo Statuto e le delibere degli organi associativi validamente costituiti.
